¿Por qué la prematuridad no deja de aumentar?

Cada año nacen 15 millones de bebés prematuros. De ellos, casi 1 millón muere debido a las complicaciones neonatales respiratorias, neurológicas y gastrointestinales que comporta nacer antes de tiempo. A pesar de los avances en medicina maternofetal, los partos prematuros han aumentando de forma constante los últimos 20 años. Analizamos las causas con Edgar Hernández-Andrade, Responsable de Ginecología del Hutzel Women’s Hospital, en Detroit (EE. UU.).  

¿Que es la prematuridad?

El recién nacido prematuro es aquel que nace antes de las 37 semanas de gestación. La prematuridad se presenta en aproximadamente el 5-10% de todos los embarazos, y es la causa principal de complicaciones neonatales respiratorias, neurológicas y gastrointestinales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año nacen aproximadamente 15 millones de niños prematuros y aproximadamente un millón de ellos mueren debido a la prematuridad. Por lo tanto, se trata de la causa más importante de muertes infantiles ocurridas antes de los 5 años de vida.

¿Por qué los niños nacen prematuros?

Un nacimiento pretérmino puede ser: 1) indicado, ya sea por una complicación materna como hipertensión severa, enfermedad cardiaca, o cáncer durante el embarazo, o por una patología fetal como restricción del crecimiento o defectos congénitos; o 2) espontáneo, en el cual la mujer embarazada presenta de forma súbita contracciones, cambios en el cérvix, y en muchas ocasiones, ruptura de membranas. Hay una gran diferencia entre el nacimiento pretérmino indicado y el espontaneo, mientras que en el indicado se prepara al feto para tener el menor riesgo de complicaciones, en el nacimiento pretérmino espontáneo muchas veces no hay tiempo de preparar al bebe y el nacimiento no se da en condiciones óptimas.

¿Por qué es importante la edad gestacional al nacimiento?

Como más temprana es la edad gestacional en el momento de nacer, mayor el riesgo de complicaciones neonatales. El mayor riesgo se observa en niños nacidos antes de las 28 semanas de embarazo. La posibilidad de sobrevivir sin complicaciones en estos recién nacidos es muy baja. Después de las 34 semanas de embarazo, el riesgo disminuye, pero no desparece del todo. No existe una clara definición de cuando el riesgo se debe considerar mínimo. En general, es válido el concepto de que con cada semana o cada día más de gestación aumentan las posibilidades de sobrevivir y disminuye el riesgo de complicaciones en el recién nacido.

¿Ha aumentado la frecuencia de partos prematuros?

Sí, los nacimientos prematuros han aumentado de forma constante en los últimos 20 años. Por una parte, porque aumentan los nacimientos pretérmino indicados debido a: 1) un mejor diagnóstico prenatal, y a 2) una mejor atención neonatal. Por lo que en embarazos complicados se puede ofrecer un nacimiento antes de tiempo para evitar riesgos a la madre y/o al feto. Los nacimientos indicados constituyen un gran porcentaje de partos pretérmino después de las 34 semanas de gestación.

La frecuencia de partos prematuros espontáneos también va en aumento debido a: embarazos en edades extremas de la mujer, ya sea muy joven o después de los 40 años, consumo de drogas, alcohol y tabaco, infecciones, estrés familiar y laborar, obesidad materna, y a una mayor prevalencia de diabetes e hipertensión. Los embarazos obtenidos por técnicas de reproducción asistida aumentan el número de embarazos múltiples y por lo tanto los partos pretérmino.

Estudios epidemiológicos muestran que en grupos humanos con menor ingreso económico y en situación de pobreza tienen una mayor frecuencia de partos prematuros. Los nacimientos pretérmino espontáneos se asocian también a una insuficiencia del cérvix que no permite mantener el embarazo hasta el final. Este tipo de nacimientos constituyen la mayoría de los nacimientos ocurridos antes de las 34 semanas de gestación.

¿Se puede identificar a las pacientes con riesgo de parto prematuro?

La identificación de mujeres embarazadas con riesgo de parto pretérmino indicado es lo que aumenta la prevalencia de nacimientos prematuros en este grupo. Estas pacientes son identificadas ya sea por su enfermedad de base (cardiaca, cáncer, diabetes) o por el desarrollo de la enfermedad durante el embarazo (hipertensión, restricción del crecimiento fetal) de tal forma que la vigilancia del embarazo permite identificar signos de deterioro y planificar el momento óptimo para el nacimiento.

Las mujeres con riesgo de nacimiento prematuro espontáneo se pueden clasificar en dos grupos:

1. Asintomáticas. Son las que no manifiestan ninguna sintomatología clínica. En estas pacientes asintomáticas los dos métodos disponibles para identificar pacientes con riesgo de nacimiento pretérmino son: 1) historia de nacimientos pretérmino previos, y 2) la observación de un cérvix uterino menor a 25 mm (cérvix corto). La medición de cérvix uterino se debe realizar con ultrasonido transvaginal a las semanas 18-24 de gestación. La decisión de medir el cérvix debe ser tomada por médico tratante. En muchos centros esta medición se realiza a todas las pacientes como parte del estudio de ultrasonido estructural, y en otros centros se realiza solo en mujeres con historia de parto(s) pretérmino previo.

2. Sintomáticas. Tienen dolor, contracciones, sangrado o perdidas transvaginales. 

¿Cómo se puede reducir la frecuencia de la prematuridad?

Efectivamente, existe un efecto sumativo, pero lo que ocurra durante el primer parto es fundamental. La primiparidad (el primer parto) es un factor de riesgo para sufrir lesiones en estas estructuras. Lo importante es recuperar el suelo pélvico después de cada parto.

¿Es conveniente realizar una cesárea para evitar este daño potencial?

No. La cesárea tiene riesgos y no es una estrategia preventiva válida con carácter general, aunque puede realizarse con esta indicación en casos muy seleccionados.

¿Cómo se puede reducir la frecuencia de la prematuridad?

En mujeres con cuello corto (<25 mm) ya sea con o sin historia de parto(s) pretérmino previo(s), el mejor tratamiento disponible es adminsitrar progesterona natural vaginal (90 mg, 100mg, 200mg) aplicada cada día hasta la semana 37 o hasta que la paciente tenga trabajo de parto. La evidencia actual muestra que la progesterona vaginal reduce aproximadamente en un 45% la frecuencia de partos pretérmino en mujeres con cuello uterino corto. El cerclaje (ocluir el cérvix con un punto de sutura) es una alternativa en mujeres con historia de parto pretérmino y cuello corto. El cerclaje tiene una efectividad en este grupo muy similar a progesterona vaginal con la ventaja de ser colocado una sola vez. La desventaja es que es un procedimiento quirúrgico que requiere hospitalización y anestesia.

En mujeres sintomáticas no se debe aplicar cerclaje o dar progesterona, solo si el proceso remite y la paciente esta asintomática se pueden considerar estas dos opciones. 

¿La prevención disminuirá la frecuencia anual nacimientos pretérmino?

No parece ser así, los tratamientos están limitados a las pacientes que tienen un cuello corto con o sin historia previa de parto pretérmino. La gran mayoría de mujeres que tendrá parto pretérmino no presentará estos signos por lo que el efecto en el número total de partos pretérmino es muy moderado. Sin embargo, en mujeres que son identificadas con cuello corto, progesterona y/o cerclaje reducen de forma importante la frecuencia de partos pretérmino, las complicaciones neonatales y ahorran una gran cantidad de recursos al disminuir el número de niños que requieren terapias prolongadas por nacer antes de tiempo.

 


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