Test no invasivo en sangre materna: qué nos dice y que no nos dice. Entender bien los últimos avances en diagnóstico prenatal
Descubrir posible problemas fetales durante el embarazo es uno de los objetivos de la medicina fetal. Cuando se trata de malformaciones fetales, de carácter físico, normalmente se detectan por ecografía. En cambio, las alteraciones cromosómicas, relacionadas con los genes del feto precisan realizar un análisis del material genético, tradicionalmente asociado a la amniocentesis. Hoy, gracias al test en sangre materna, no siempre es necesario realizar una prueba invasiva. Pero ¿qué resultados nos ofrece este test? Nos lo cuenta Lucas Otaño, Jefe de Servicio de Obstetricia y Coordinador de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Italiano de Buenos Aires.
¿En qué consiste el Test prenatal no invasivo en sangre materna o NIPT?
Se trata del análisis del ADN libre que circula en la sangre de una embarazada. Alrededor del 10% de todo ese ADN libre es producido por el embarazo. Si bien las pruebas no separar el ADN fetal del materno, existe una tecnología muy sofisticada que permiten identificar el exceso o ausencia de algún cromosoma o, incluso pedacitos de cromosomas.
Como la prueba analiza el ADN de la madre y el feto, en raras ocasiones puede detectar también alteraciones genéticas de la madre.
¿Porqué el NIPT no es diagnóstico?
A pesar de la gran precisión de la prueba existen “falsos positivos” (la prueba da mal y el feto estaba bien) y “falsos negativos” (la prueba da bien y el feto tenía uno de los problemas que se buscaban). O sea es una prueba de screening o cribado de anomalías cromosómicas, más eficiente que las que teníamos hasta ahora (translucencia nucal y análisis bioquímicos), pero no es diagnóstica.
Entonces, ¿el NIPT podría reemplazar al tradicional cribado de las 11-14 semanas?
¡NO! La prueba 11-14 (ecografía + bioquímica materna) sirve para hacer el cribado de:
- Las anomalías cromosómicas más frecuentes (trisomías 21, 18 y 13)
- Malformaciones fetales mayores
- Preeclampsia y restricción de crecimiento
- Embarazos múltiples
Mientras que los tests prenatales no invasivos que se comercializan en el mercado solo sirve para anomalías cromosómicas. Se trata más bien de pruebas complementarias. De hecho, en distintos lugares del mundo se han desarrollado estrategias de cribado de anomalías cromosómicas a partir de una prueba “11-14” a todas las embarazadas. Si el riesgo es muy bajo se continúa con los controles obstétricos habituales.
Si el riesgo es muy alto se sugiere una técnica de diagnóstico prenatal (estudio genético mediante biopsia de corion o una amniocentesis). Y si el riesgo no es ni muy alto ni muy bajo (intermedio) se ofrece NIPT.
O sea, ¿si a las 10 semanas ya tenemos un NIPT “normal” igual hay que hacer el “11-14”?
En ese caso el “11-14” no se usa para el cribado de anomalías cromosómicas. Pero sigue siendo una excelente oportunidad para detectar malformaciones fetales, embarazos múltiples y mujeres en riesgo de preeclampsia que pueden ser beneficiadas con aspirina en bajas dosis.
¿Qué problemas de cromosomas se pueden detectar con el NIPT?
Las pruebas comerciales disponibles permiten evaluar con alta precisión la probabilidad de trisomía 21 (síndrome de Down), trisomía 18 (S. de Edwards), y trisomía 13 (S. de Pateau). Con una eficiencia un poco menor las anomalías de cromosomas sexuales, y mucho menos los denominados síndromes de microdeleciones que muchas compañías ofrecen. Algunas sociedades científicas todavía cuestionan el cribado de rutina de este tipo de anomalías (de cromosomas sexuales y microdeleciones) porque tienen una importante tasa de falsos positivos y de falsos negativos.
Ocasionalmente, el NIPT puede detectar problemas de cromosomas presentes en la madre. Por ejemplo, NIPT positivos para anomalías de cromosomas sexuales donde el feto es normal y la madre es portadora de la anomalía. Excepcionalmente el NIPT puede revelar una anomalía proveniente de una patología materna benigna o maligna.
¿Qué significa cuando un NIPT da positivo o negativo para trisomía 21 o síndrome de Down?
Si el NIPT es negativo, se puede asumir que el feto no tiene trisomía 21, casi con la misma certeza que un cariotipo en vellosidades coriónicas o en líquido amniótico. Esto es así porque el NIPT detecta casi el 100% de los casos de trisomía 21. En cambio si la prueba es positiva significa que el embarazo tiene alto riesgo de síndrome de Down. ¿Porqué? Porque el NIPT positivo para trisomía 21 implica que el riesgo aumenta 1000 veces. Por ejemplo, una mujer de 27-28 años que tiene una probabilidad por edad para Down de 1:1000 (1 probabilidad de Down vs 1000 que no), si el NIPT le da positivo, implica que ahora tiene 1000 veces más riesgo, o sea 1000 vs 1000, o 50% de probabilidades de Down vs 50% que no. Resulta obvio que hace falta hacer un estudio diagnóstico (biopsia de corion o en líquido amniótico) para aclarar la situación.
En síntesis, el NIPT es una prueba excelente para descartar trisomía 21, pero no para diagnosticarla.
¿Y cómo se explica el NIPT positivo pero que la trisomía no la tiene ni feto ni la madre (“falso positivo”)?
En ocasiones puede haber existido inicialmente un embarazo doble en el cual uno se detuvo precisamente por la anomalía cromosómica, en tanto el otro es sano. El NIPT refleja el problema del embarazo detenido. Otro mecanismo puede ser un mosaicismo limitado a la placenta. Se entiende por mosaicismo cuando en un mismo tejido hay más de un tipo de células, por ejemplo células con un cariotipo normal y células con una trisomía. Es conocido que alrededor de 1% de los embarazos pueden presentar un mosaicismo limitado a la placenta mientras el feto tiene un cariotipo normal.
¿Es posible hacer un NIPT y no tener resultado?
Sí. Hay un pequeño porcentaje de estudios en los cuales no se obtiene un resultado. La mayoría de los laboratorios ofrecen repetirlo y en la mayoría de los casos se obtendrá una respuesta en la segunda muestra. Descartando problemas técnicos/operativos con el manejo de la muestra, la falta de obtención de un resultado se debe a una baja “fracción fetal” del ADN en la muestra y, en consecuencia, insuficiente para el análisis. Las causas más frecuentes de “baja fracción fetal” son: obesidad materna, algunas enfermedades maternas en tratamiento (por ejemplo, con heparina de bajo peso), o algunas anomalías cromosómicas fetales.
En definitiva, el NIPT es una excelente prueba de cribado de anomalías cromosómicas que ha cambiado el escenario de diagnóstico prenatal. Todavía el costo sigue siendo una barrera para su aplicación masiva. Mientras tanto, para una aplicación racional y adecuada, requiere de un asesoramiento pretest con las características de la prueba y asesoramiento genético en los casos “positivos”.
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